様式第25号の2　脱退一時金給付請求書(第10条関係)
(Ａ4判)
 脱退一時金給付請求書 	
　	加入番号	　	脱退区分	1　一口目脱退
2　二口目脱退
3　1と2の同時脱退	　	
	加入者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日		
		加入年月日	　　年　　月　　日	(口数追加加入)
年月日	心身障害者との続柄	　		
	心身障害者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日		
	脱退した年月	　　　　　　　　年　　月		
　上記のとおり、脱退一時金の給付を請求します。
　　　　年　　月　　日
(加入者)住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　(あて先)秋田県知事
　
　備考　脱退区分欄は、該当するものを○で囲んでください。なお、同欄中「一口目脱退」とは口数追加加入者以外の加入者の脱退及び口数追加加入者の加入口数のうちの当初加入分の口数の減少をいい、「二口目脱退」とは口数追加加入者の加入口数のうちの追加加入分の口数の減少をいいます。